姓 名

性 别

民族

籍贯

支部名称

出生年月

入团时间

民主评议等级

现任职务及任职时间

评优等级

班级人数

德育分

学习

成绩

上学期

排名

下学期

排名

综合测评

成绩

排名

先

进

事

迹

（另附稿纸）

奖

惩

情

况

所在团支部意见

（盖章）

年 月 日

所

在

团

总

支

意

见

（盖章）

年 月 日

所在党总支意见

（盖章）

年 月 日

校

团

委

意

见

（盖章）

年 月 日

备注